Stručnjaci UC San Francisco kažu da smo dostigli ključnu tačku u istraživanju Alchajmerove bolesti, 30 godina nakon što je prvi farmaceutski proizvod izašao na tržište. Očekuje se da će 6. januara 2023. godine Uprava za hranu i lekove dati ubrzano odobrenje za lekanemab—jedan od prvih lekova koji je privukao široki entuzijazam među neurolozima, nakon što je pokazao pozitivne rezultate faze 3 u usporavanju progresije bolesti u ranoj fazi.
UCSF testiran lek je monoklonsko antitelo, laboratorijski napravljen protein, koji cilja na amiloidne plakove koji se akumuliraju između neurona i ometaju funkciju ćelije, izazivajući niz događaja koji na kraju dovode do gubitka pamćenja.
Zamolili smo stručnjake UCSF-a iz Centra za pamćenje i starenje, UCSF Veill instituta za neuronauke i Inicijative za neuroimaging za Alchajmerovu bolest da podele svoje uvide u terapiju Alchajmerove bolesti koja je na vidiku, od kojih neke mogu biti efikasne čak i pre nego što se pojave simptomi, kao i lek- besplatne intervencije koje mogu sprečiti ili usporiti bolest.
Kristine Iaffe, MD: Rekla bih lekanemab i donanemab, od kojih je poslednji pokazao značajno uklanjanje amiloidnog plaka nakon šest meseci lečenja za 38% učesnika kliničkog ispitivanja. I ispitivanja lekanemaba i donanemaba proučavala su pacijente sa blagim kognitivnim oštećenjem i ranom stadijumom Alchajmerove bolesti i imaju najbolje dokaze o koristi i bolji profil neželjenih efekata od Aduhelma. Aduhelm je bio prva anti-amiloidna terapija. Trenutno je dostupan samo u ispitivanjima, nakon što je Medicare primetio zabrinutost u pogledu bezbednosti i efikasnosti.
Michael Veiner, MD: Slažem se da lekanemab i donanemab obećavaju. U proseku, pacijenti sa lekanemabom su imali 27% usporavanje stope progresije u poređenju sa placebom, pri čemu su neki pacijenti pokazali bolji odgovor na terapiju od drugih. U ovom trenutku nemamo dovoljno informacija da bismo identifikovali za koje pacijente je veća verovatnoća da će imati koristi.
Iaffe: Moramo imati na umu, međutim, da iako 27% zvuči veliko, sve zavisi od 27% čega. Ako je to 27% skromnog pada, to je veoma malo, dok je 27% velikog pada značajno. Biće teško znati da li je uticaj klinički značajan dok se ne sprovedu dodatne studije.
Gil Rabinovici, MD: Jedan potencijalno ozbiljan neželjeni efekat su abnormalnosti slike povezane sa amiloidom (ARIA), koje se javljaju kod pacijenata koji se leče antiamiloidnim terapijama. Ovo se odnosi na otok ili mikroskopska krvarenja u mozgu. ARIA će morati da se pažljivo prati serijskom magnetnom rezonancom, posebno kada pacijenti započinju lečenje. Međutim, u ispitivanju lekanemaba, bio je asimptomatski u 80% i veoma retko povezan sa ozbiljnim simptomima. Otok se obično spontano povlači i većina pacijenata može da nastavi sa lečenjem. Verovatno će se preporučiti genetski test, pošto su neke varijante APOE, gena koji povećava rizik od Alchajmerove bolesti, povezane sa većim rizikom od ARIA.
Adam Bokser, MD, Ph.D.: Postoje različiti tretmani u razvoju za pacijente kasnijeg stadijuma Alchajmerove bolesti, kao što su sigma2, modulatori receptora faktora rasta i neke terapije koje ciljaju tau, ali nijedan još nije pokazao ubedljive kliničke dokaze o efikasnosti.
Rabinovići: Mi kao polje težimo da razvijemo terapije za sve stadijume bolesti. Međutim, na osnovu našeg razumevanja biologije, verujemo da antiamiloidne terapije mogu biti najkorisnije u ranim stadijumima bolesti i tu se testiraju. Trenutni podaci ukazuju da ne bi bilo prikladno koristiti lekanemab za pacijente sa umerenom do teškom Alchajmerovom bolešću. Kasnije faze Alchajmerove bolesti će verovatno zahtevati druge mete lekova i terapeutske pristupe.
Veiner: Postoje neka istraživanja koja imaju za cilj stimulaciju rasta neurona, koja bi, ako bi bila uspešna, imala potencijal da povećaju spoznaju. Do sada su rani rezultati bili veoma ograničeni. Daleko smo, daleko od obnavljanja kognitivnih funkcija kod ljudi sa demencijom ili blagim kognitivnim oštećenjem.
Rabinovići: Medicare je u aprilu 2022. objavio da će antiamiloidne terapije, kao klasa, biti obuhvaćene samo istraživačkim studijama, ali ova odluka je zasnovana na Aduhelmovim dvosmislenim podacima faze 3. Sve je očiglednije da svako antitelo treba procenjivati odvojeno jer su biološki različita. Nadam se da će lekanemab dobiti potpuno odobrenje, na osnovu kliničke efikasnosti, i da će Medicare i drugi obveznici pokriti odgovarajuće pacijente. Vremenska linija nije jasna. Po mom mišljenju može potrajati godinu dana ili duže da se sredi pokrivenost.
Neki stručnjaci sugerišu da se 30% ili više Alchajmerove bolesti može pripisati promenljivim rizicima kao što su pušenje, gojaznost i niska kognitivna stimulacija. Kako je smanjenje rizika u poređenju sa lekovima u lečenju Alchajmerove bolesti? Jafe: Teško je porediti jabuke sa pomorandžama. Strategije za smanjenje rizika su više za primarnu prevenciju kod starijih odraslih osoba sa kognitivnim oštećenjima koji mogu ili ne moraju biti u opasnosti. Većina najnovijih ispitivanja antitela na amiloid namenjena je osobama sa blagim kognitivnim oštećenjem ili ranom Alchajmerovom bolešću. Neka ispitivanja za smanjenje rizika pokazala su bolju spoznaju tokom vremena, ali druga nisu pokazala korist. Pošto su ove strategije niske cene, niskog rizika i od koristi su srcu i opštem zdravlju, verovatno želimo da ih ponudimo starijim odraslim osobama, a možda čak i u srednjim godinama.
Bokser: Velika tema za diskusiju u poslednje vreme je kako bismo mogli da kombinujemo pristupe lečenju u budućim kliničkim ispitivanjima da bismo tražili aditivne ili potencijalno sinergističke efekte. Biće uzbudljivo testirati kako kombinacije strategija za smanjenje rizika i terapija za modifikaciju bolesti mogu dovesti do većih koristi.
Veiner: Mnoge od ovih strategija zahtevaju visoku usklađenost i nisu svi sposobni ili voljni da preuzmu takve promene. Prednosti zdrave ishrane i vežbanja su veoma dobro poznate, ali značajan deo javnosti ignoriše ova uputstva. Ali ljudi bi bili voljni da uzmu pilulu za Alchajmerovu bolest, baš kao što uzimaju pilulu za hipertenziju ili visok holesterol.
Iaffe: Nadam se da će se Alchajmerova bolest lečiti kao kardiovaskularna bolest sa nekoliko lekova — jednim za amiloid, tau, možda i zapaljenje — zajedno sa strategijama za smanjenje rizika.
Rabinovići: Stručne smernice trenutno ne preporučuju da se asimptomatski ljudi podvrgnu genetskom testiranju ili testiranju biomarkera da bi procenili rizik od Alchajmerove bolesti van istraživačkih studija. Ovaj pogled će se verovatno promeniti, posebno ako se odobre terapije koje odlažu ili sprečavaju pojavu simptoma.
Bokser: Slažem se. Ovo je oblast koja se brzo razvija i očekujem da će doći do promena u praksi u narednih nekoliko godina. Uzbuđeni smo zbog potencijala testova biomarkera u krvi da poboljšaju pristup nezi i kliničkim ispitivanjima u populaciji sa nedostatkom usluga.
Rabinovići: Ja lično ne preporučujem direktno genetsko testiranje za APOE4. Tumačenje rezultata nije jednostavno, a rezultati mogu imati implikacije na članove porodice prvog stepena koji možda više vole da ne znaju za svoj rizik. Prije nego što izvršite bilo kakvo testiranje, preporučujem da razgovarate sa specijalistom za Alchajmerovu bolest ili genetskim savjetnikom.
